История бариатрической хирургии: как всё начиналось

Автор: проф. Хитарьян А. Г., зав. отделением хирургии РЖД-Медицина и зав. кафедрой хирургических болезней №3 РОСТГМУ по адресу: г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева 92А. Соавтор: доцент Орехов А. А., хирург, КМН.

Парадоксально, но человечество научилось эффективно бороться с голодом гораздо раньше, чем с его последствиями. Сегодня, когда избыточный вес стал глобальной проблемой, трудно представить, что всего полтора века назад полнота считалась признаком здоровья и благополучия. История бариатрической хирургии – это увлекательное путешествие от случайных открытий к революционным методикам, которые ежегодно спасают сотни тысяч жизней по всему миру.

Первые попытки хирургического лечения ожирения были предприняты еще в начале XX века, однако они носили скорее экспериментальный характер. В 1954 году американские хирурги Арнольд Крамен и Ричард Варко из университета Миннесоты провели первую в истории операцию еюноилеального шунтирования. Пациенткой стала женщина с массой тела 136 килограммов, страдавшая от множественных осложнений ожирения. Суть операции заключалась в создании анастомоза между проксимальным отделом тощей кишки и дистальным отделом подвздошной, что приводило к значительному сокращению всасывающей поверхности кишечника. Результаты первых операций были впечатляющими – пациенты теряли до 45% избыточной массы тела. Однако вскоре выяснилось, что такое радикальное вмешательство приводит к серьезным метаболическим нарушениям. У больных развивались тяжелые электролитные расстройства, белковая недостаточность, жировая дистрофия печени. К 1970-м годам от еюноилеального шунтирования практически отказались, но накопленный опыт послужил основой для разработки более безопасных методик. Именно в этот период в медицинских статьях начали появляться первые систематизированные данные о долгосрочных результатах бариатрических вмешательств. Ученые анализировали причины неудач, искали оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью операций.

Настоящим прорывом стала операция, предложенная в 1966 году Эдвардом Мейсоном из университета Айовы. Наблюдая за пациентами после резекции желудка по поводу язвенной болезни, он заметил, что многие из них значительно теряют в весе.

Мейсон разработал методику желудочного шунтирования, при которой создавался малый желудочек объемом 15-30 мл с наложением гастроеюноанастомоза. Эта операция сочетала рестриктивный компонент (уменьшение объема желудка) с умеренным мальабсорбтивным эффектом. В отличие от еюноилеального шунтирования, новая методика не приводила к столь выраженным метаболическим нарушениям, а потеря веса была более предсказуемой и управляемой. Первые операции Мейсон проводил в университетском госпитале, где имелась возможность тщательного наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде. Он скрупулезно документировал каждый случай, отслеживал динамику веса, биохимические показатели, качество жизни пациентов. Благодаря такому подходу удалось быстро оптимизировать технику операции, определить идеальный размер желудочного резервуара и длину выключенной петли кишечника. К началу 1970-х годов желудочное шунтирование стало золотым стандартом бариатрической хирургии, а сам Мейсон заслуженно считается отцом современной хирургии ожирения. Его методика легла в основу множества модификаций, каждая из которых была направлена на повышение эффективности и снижение риска осложнений. Интересно, что первоначально многие коллеги Мейсона скептически относились к его идеям, считая операцию слишком радикальной. Потребовались годы и сотни успешных операций, чтобы медицинское сообщество признало революционность его подхода.

«Параллельно с развитием шунтирующих операций шла разработка чисто рестриктивных методик.»

В 1971 году итальянский хирург Никола Скопинаро предложил билиопанкреатическое шунтирование – сложную операцию, сочетавшую резекцию желудка с реконструкцией тонкой кишки. Несмотря на техническую сложность, эта операция показывала отличные результаты у пациентов с суперожирением. В том же году американец Эдвард Пейс впервые выполнил операцию по разделению желудка без его резекции, используя специальные скобки. Это положило начало развитию вертикальной гастропластики – методики, которая доминировала в бариатрической хирургии на протяжении двух десятилетий. Интересно, что первоначально многие хирурги скептически относились к идее оставлять в брюшной полости «выключенную» часть желудка, опасаясь развития язв и опухолей. Однако многолетние наблюдения показали безопасность такого подхода. Вертикальная гастропластика была технически проще желудочного шунтирования, что способствовало её широкому распространению. К середине 1980-х годов эту операцию выполняли во всех крупных бариатрических центрах мира. Однако со временем выявились и недостатки методики – высокая частота расширения желудочного канала, недостаточная потеря веса у части пациентов. Это стимулировало поиск новых решений, одним из которых стало использование синтетических материалов для укрепления линии швов. Появились различные модификации с применением полипропиленовой сетки, силиконовых колец, политетрафторэтиленовых протезов. Каждая модификация имела своих сторонников и противников, что привело к настоящей «войне методик» в бариатрическом сообществе 1980-х годов.

Революция в бариатрической хирургии произошла с появлением регулируемого желудочного бандажа. Идея принадлежала украинскому хирургу Любомиру Кузмаку, эмигрировавшему в США. Он предложил использовать силиконовое кольцо с надувной манжетой, которое накладывалось на верхнюю часть желудка, создавая малый желудочек. Главным преимуществом методики была возможность регулировать степень сужения без повторной операции. Первые модели бандажей были далеки от совершенства – они часто смещались, вызывали эрозии стенки желудка. Потребовались годы усовершенствований, прежде чем в 1993 году появился современный регулируемый бандаж системы LAP-BAND, получивший одобрение FDA. Эта система включала не только сам бандаж, но и подкожный порт для регулировки, что делало процедуру коррекции простой и безопасной. Бандажирование желудка стало первой по-настоящему обратимой бариатрической операцией, что привлекло многих пациентов, опасавшихся необратимых изменений анатомии. К концу 1990-х годов регулируемый бандаж стал самой популярной бариатрической операцией в Европе и Австралии, хотя в США по-прежнему доминировало желудочное шунтирование. Эта географическая дифференциация отражала различия в подходах к лечению ожирения – европейские хирурги предпочитали менее инвазивные методики, в то время как американские коллеги делали ставку на максимальную эффективность. Интересно, что именно опыт применения желудочного бандажа показал важность мультидисциплинарного подхода в бариатрии – успех операции во многом зависел от правильного отбора пациентов, их мотивации и долгосрочного наблюдения. Появились специализированные бариатрические центры, где работали не только хирурги, но и диетологи, психологи, эндокринологи. Этот комплексный подход стал стандартом современной бариатрической помощи.

«Но подлинная революция началась с внедрением лапароскопических технологий.»

В 1992 году бельгийские хирурги Мишель Гагнер и Патрик Кадьер выполнили первое лапароскопическое бандажирование желудка. Преимущества минимально инвазивного доступа были очевидны – меньшая травматичность, быстрое восстановление, минимальный риск раневых осложнений. Однако техническая сложность лапароскопических операций требовала специального оборудования и длительного обучения хирургов. В течение следующего десятилетия были разработаны лапароскопические варианты всех основных бариатрических операций. Особенно сложной оказалась адаптация желудочного шунтирования – первые операции длились по 5-6 часов, частота осложнений была неприемлемо высокой. Только к концу 1990-х годов, после стандартизации техники и появления специализированных инструментов, лапароскопическое шунтирование стало рутинной процедурой. Внедрение лапароскопии кардинально изменило восприятие бариатрической хирургии как пациентами, так и медицинским сообществом. Если раньше это были калечащие операции с большими разрезами и длительным восстановлением, то теперь пациенты выписывались домой через 1-2 дня и возвращались к обычной жизни через неделю. Это привело к взрывному росту количества операций – если в 1998 году в США было выполнено около 13000 бариатрических вмешательств, то к 2004 году их число превысило 140000. Лапароскопическая революция также способствовала стандартизации техники операций и снижению частоты осложнений. Появились обучающие программы, симуляторы, системы прокторинга, позволяющие хирургам осваивать сложные методики под контролем опытных наставников. Бариатрическая хирургия из узкой специальности превратилась в массовое направление, доступное в большинстве крупных хирургических клиник.

XXI век ознаменовался появлением принципиально новой операции – продольной резекции желудка, или рукавной гастропластики. Изначально эта процедура рассматривалась как первый этап билиопанкреатического шунтирования у пациентов со сверхвысоким риском. Хирурги заметили, что многие пациенты достигают удовлетворительной потери веса уже после первого этапа и не нуждаются в завершении операции. В 2003 году Мишель Гагнер предложил рассматривать рукавную гастропластику как самостоятельную операцию. Методика быстро завоевала популярность благодаря относительной технической простоте и хорошим результатам. К 2014 году рукавная гастропластика стала самой распространенной бариатрической операцией в мире, обогнав желудочное шунтирование. Успех рукавной гастропластики объясняется оптимальным балансом между эффективностью, безопасностью и технической простотой. В отличие от желудочного шунтирования, эта операция не требует создания анастомозов, что снижает риск их несостоятельности. В отличие от бандажирования, она обеспечивает более стабильную и предсказуемую потерю веса. Важным преимуществом является также сохранение естественного пассажа пищи, что минимизирует риск демпинг-синдрома и нутритивных дефицитов.

Современная бариатрическая хирургия продолжает развиваться. Появляются новые модификации классических операций, совершенствуются хирургические инструменты, разрабатываются эндоскопические методики лечения ожирения. Особое внимание уделяется метаболическим эффектам операций – выяснилось, что многие бариатрические вмешательства приводят к ремиссии сахарного диабета 2 типа независимо от потери веса. Это открытие привело к формированию нового направления – метаболической хирургии. Сегодня показания к операциям расширяются, включая пациентов с менее выраженным ожирением, но серьезными метаболическими нарушениями. Разрабатываются персонализированные подходы к выбору типа операции на основе генетических и метаболических маркеров. Внедряется робототехника, позволяющая выполнять сложные реконструктивные вмешательства с ювелирной точностью. Появляются новые эндоскопические методики – внутрижелудочные баллоны нового поколения, системы эндоскопической пликации желудка, дуоденальные муфты. Эти малоинвазивные методы позволяют помочь пациентам, которые не готовы к хирургической операции или имеют противопоказания к ней. Активно изучается роль кишечной микробиоты в развитии ожирения и влияние бариатрических операций на её состав. Возможно, в будущем появятся методы коррекции веса через целенаправленное изменение микробиома. Исследуется также роль гормонов желудочно-кишечного тракта в регуляции аппетита и метаболизма. Понимание этих механизмов может привести к разработке новых фармакологических препаратов, имитирующих эффекты бариатрических операций. Развивается направление бариатрической хирургии у подростков – накапливается опыт безопасного применения различных методик у пациентов младше 18 лет. Это особенно важно с учетом эпидемии детского ожирения во многих странах мира. Совершенствуются методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов. Разрабатываются новые протоколы ускоренной реабилитации, позволяющие сократить сроки госпитализации и ускорить возвращение к обычной жизни. Важным направлением является также ревизионная бариатрическая хирургия – операции у пациентов с неудовлетворительными результатами первичных вмешательств или развившимися осложнениями. Накопление опыта в этой области позволяет помочь все большему числу пациентов со сложными клиническими ситуациями.

История бариатрической хирургии – это не просто хроника медицинских открытий. Это история о том, как человечество училось исправлять последствия собственного успеха в борьбе с голодом. От грубых, калечащих операций середины XX века до высокотехнологичных вмешательств наших дней – этот путь был полон ошибок, разочарований и блестящих озарений. И хотя сегодня бариатрическая хирургия спасает жизни миллионов людей по всему миру, её история еще не закончена. Возможно, через несколько десятилетий наши потомки будут с удивлением читать о том, как в начале XXI века людям приходилось оперироваться, чтобы похудеть. А может быть, хирургические методы лечения ожирения станут еще более совершенными и займут свое место в арсенале персонализированной медицины будущего. Время покажет, но одно можно сказать наверняка – эта область медицины будет развиваться до тех пор, пока существует проблема избыточного веса.

Адрес кафедры хирургии №3 и приёмного отделения профессора: ул. Варфоломеева 92А (г. Ростов-на-Дону).
Телефон для консультаций +7 928 619-91-11

Список используемой литературы